Vad är primärvårdsanpassade arbetssätt vid psykisk och beteenderelaterad ohälsa?
Huvuddelen av de vuxna som söker hjälp för psykisk ohälsa vänder sig till och får sin främsta behandling i primärvården. Idag uppskattas det att en tredjedel av alla besök i primärvården kan direkt relateras till psykisk ohälsa. Detta innebär, med andra ord, att en tredjedel av en given vårdcentrals listade patienter skulle ha nytta av att träffa vårdcentralens psykosociala team. Verkligheten ser långt annorlunda ut – medan 20 procent av patienterna i Stockholms län år 2011 fick insatser för psykisk ohälsa, var det endast 3 procent som fick träffa psykolog eller kurator. Samtidigt rekommenderar Socialstyrelsen psykologisk behandling (främst KBT) högre än farmakologisk behandling vid nästan samtliga tillstånd av lindrig till medelsvår psykisk ohälsa. I tillägg till detta finns det stora patientgrupper med beteenderelaterad ohälsa som också hade haft nytta av beteeendeinterventioner.
Ett primärvårdsanpassat arbetssätt (ibland kallat integrerad beteendehälsa, IBH) baseras på tanken att vi genom ett förändrat sätt att administrera psykologisk behandling kan lösa en del av dessa problem. Organisationsformen är utvecklad specifikt för primärvårdens premisser. Syftet är att erbjuda snabb psykosocial hjälp när den behövs – inte enbart till de som mår allra sämst, utan även till den stora del av befolkningen som lider av lindrig psykisk ohälsa. Arbetssättet karaktäriseras av hög tillgänglighet till det psykosociala teamett, ett uttalat samarbete mellan olika yrkesgrupper på vårdcentralen, tydliga rutiner för hur samarbete och kommunikation ska ske, samt att vårdutbudet organiseras enligt principerna för stegvis vård. IBH vilar på fyra grundpelare – integrering, stegvis vård, hög tillgänglighet samt direkttriagering och genomtänkta vårdflöden.
Integrering
Inom en organisation som implementerat IBH arbetar psykologen mycket nära läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister och annan personal på vårdcentralen. Målsättningen är att skapa en teamkänsla kring patienten, där olika yrkesgrupper kopplas in vid behov. Arbetet på vårdcentralen präglas av god kunskap kring varandras roller samt en samsyn kring vad psykisk ohälsa är, när man ska medicinera och inte, när sjukskrivning är adekvat och inte, och så vidare. Den psykosociala resursen klär sig, inreder sitt rum och beter sig på samma sätt som annan vårdpersonal. Det faktum att patienten ofta har flera kontakter på vårdcentralen utnyttjas för att samordna varandras insatser. Journalen används som ett verktyg för kommunikation, där behandlingsmål är tydligt formulerade för att kunna förstås och följas upp även av annan vårdpersonal.
Hög tillgänglighet till psykologisk behandling
Om patienten redan finns på vårdcentralen sker gärna överlämningen via en så kallad ”warm hand-off”, som innebär att patienten får komma direkt till psykologen från sitt besök hos läkare eller annan yrkesgrupp. Annars bokas en tid direkt via telefon, helst samma dag eller dagen efter. Psykologens tidbok innehåller en jämn fördelning av bokningsbara tider och drop in-tider, där bokningsbara tider är fria att boka när som helst, medan drop in-tider enbart kan bokas inom 1-3 dygn. Detta innebär att det i princip alltid finns möjlighet att erbjuda nya patienter en tid till psykosociala teamet samma dag som de ringer in. Det finns, med andra ord, ingen väntelista.
Direkttriagering och genomtänkta vårdflöden
Inom IBH direkttriageras patienter som söker för psykisk ohälsa till det psykosociala teamet. Man använder inga internremisser och har inga remisskonferenser. Patienten får träffa den psykosociala resursen vare sig den uppfyller en diagnos eller har symptom på en lindrig nivå. Läkare kopplas vid behov in efter det första besöket för differentialdiagnostik, farmakologiska insatser eller sjukskrivning. Om bemanningen på vårdcentralen är tillräcklig tar psykologen även emot patienter med behov av insatser för beteendehälsa, som svårigheter med att följa behandlingsrekommendationer. Psykologisk behandling fungerar bättre för lindrig till medelsvår problematik än för svår sådan. Detta rimmar illa med att psykologer och kuratorer ofta fastnar i långa behandlingar med de patienter som mår allra sämst. Därför prioriteras arbete med prevention och tidiga åtgärder inom IBH.
Inom modellen arbetar man även för att identifiera stora patientgrupper på vårdcentralen och ta fram effektiva behandlingsprogram för dessa, som övrig vårdpersonal direkt kan hänvisa patienter till. Detta kan till exempel gälla att patienter med sömnproblematik direkt hänvisas till en sömngrupp eller en iKBT-behandling istället för ett individuellt samtal.
Stegvis vård, fokuserade insatser och öppna avslut
Stegvis vård innebär att små, evidensbaserade insatser ska erbjudas i första hand, för att följas upp av insatser som tar mer resurser i anspråk om de tidigare insatserna inte givit önskad effekt. Detta innebär rent praktiskt att de flesta patienter inom IBH kommer närvara på mellan en till fyra sessioner på 15-30 minuter vardera, där nybesök ofta tar längre tid än återbesök. Man sätter dock ingen gräns för hur många gånger patienter får komma. Behandlingens faktiska längd baseras på den enskilda patientens problematik och grad av funktionsnedsättning. Vissa patienter får således mer omfattande vård, vilket möjliggörs genom att patienter som har lindrig problematik eller svarar mycket bra på behandlingen avslutas fortare. Överlag minskar patientens upplevda behov av långa kontakter när de märkt att behandlaren verkligen är tillgänglig och finns att kontakta när behov föreligger. I praktiken avslutas heller aldrig några behandlingar, då patienten alltid är välkommen tillbaka när den känner att den behöver. Inom IBH arbetar man med öppna avslut, där man instruerar patienten att höra av sig när de behöver. Detta kan ske vid den första sessionen, eller när man har träffats ett antal gånger.
Vad innebär arbetssättet för min yrkeskategori?
Som psykolog, kurator, KBT-terapeut, psykoterapeut eller psykiatrisjuksköterska som arbetar med psykologisk behandling kommer du att göra förändringar, ibland stora sådana, för att integrera din roll i vårdcentralen. Du kommer att träffa fler patienter med lindrigare symptom under kortare besök med hög tillgänglighet, som har ett stort fokus på motivationsprocesser, beteendeförändring och patientens egen agens. Förändringar i triagering kommer göra att du träffar de patienter som har bäst nytta av din hjälp. Du behöver sortera i din kliniska verktygslåda och hitta vilka tekniker och metoder som passar i en primärvårdskontext och vilka som inte gör det. Förhoppningsvis kommer du att känna dig mindre ensam med komplexa patienter när du samverkar mer med andra yrkeskategorier. Målet är också att du ska sprida psykologisk kunskap på din vårdcentral, och tillsammans med andra arbeta för att nå en samsyn kring viktiga frågor.
Som läkare kommer du att märka att dina patienter lättare får tillgång till psykosocial behandling. Detta kommer bredda din repertoar för vad du kan erbjuda dina patienter med psykisk, men också beteenderelaterad, ohälsa. Du kommer att bli involverad i färre psykosociala ärenden där medicinska åtgärder inte är verksamma, och kommer att samverka mer med dina psykosociala kollegor i mer komplexa ärenden. Du kommer få en bättre förståelse av vilka psykosociala insatser som görs på vårdcentralen och kanske också själv lära dig interventioner som du kan använda i ditt eget arbete. I den ökade samverkan kommer du bidra till en förbättrad samsyn kring frågor som är viktiga för din arbetsmiljö och patienternas vård: Är psykiskt lidande en sjukdom eller förståeliga reaktioner på kontexten? När är sjukskrivning adekvat och inte? När är medicinering indicerat och inte?
Som triagesjuksköterska kommer ditt arbete med triagering och rådgivning att underlättas, då det kommer finnas fler tider för psykologisk behandling att boka för alla patienter som söker sådan vård. När du har kontakt med patienter är det viktigt att du känner till hur olika yrkesgrupper arbetar, för att med rätt ordval och formuleringar plantera rätt förväntningar hos patienten. Du som träffar patienter i en distriktssköterskeroll kommer precis som andra yrkesgrupper att uppleva att dina patienter lättare får tillgång till psykosocial behandling och hjälp med beteendeförändring.
Fördjupad läsning
Silberleitner, N., Farnsworth von Cederwald, A., & Robinson, P. (2021). Integrerad primärvård. Natur & Kultur, Stockholm.